Den 9 september arrangerade Socialstyrelsen en nationell patientsäkerhetskonferens i Stockholm. De två temana var agera för säker vård utifrån den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet samt diagnostisk säkerhet. På den här sidan kan du ta del av konferensprogrammet, presentationer och posters från dagen.
Nationella patientsäkerhetsdagen är en återkommande konferens. Syftet med konferensen är att skapa en inspirationsdag och mötesplats med möjlighet att fylla på med kunskap om vad som krävs för ett lyckat patientsäkerhetsarbete och att få del av goda exempel inom området.
Konferensen arrangeras av Socialstyrelsen i samverkan med representanter från kommuner, regioner och aktörer från nationellt råd för patientsäkerhet.
Det här innehöll den nationella patientsäkerhetsdagen 2024
De två temana för den nationella patientsäkerhetsdagen 2024 var agera för säker vård utifrån den nationella handlingsplanen för ökad patientsäkerhet samt diagnostisk säkerhet.
Konferensprogrammet för nationella patientsäkerhetsdagen 2024 (pdf)
Förmiddagens föreläsningar
Under den första delen av förmiddagen fick deltagarna lyssna till Miriam Söderström, statssekreterare hos sjukvårdsminister Acko Ankarberg Johansson, som pratade om det politiska perspektivet på läget i hälso- och sjukvården. Därefter berättade Socialstyrelsens generaldirektör Björn Eriksson om Socialstyrelsens breda uppdrag och vilka områden som behöver stärkas framöver. Neelam Dhingra, tidigare chef för patientsäkerhet på WHO, och idag vice president och Chief Patient Safety Officer på Joint Commission, gav en tillbakablick på utvecklingen av det globala patientsäkerhetsarbetet samt utmaningarna och möjligheterna framåt.
Inledning av moderator (pdf)
Presentation av Miriam Söderström (pdf)
Den andra delen av förmiddagen ägnades åt goda exempel kopplat till den nationella handlingsplanen där deltagarna fick ta del av två exempel i plenum. Region Kalmar län redogjorde för regionens målstyrningssystem som en stadig bas i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Därefter berättade representanter för Gnesta respektive Flen om hur de tillsammans arbetat fram lokala handlingsplaner som är begripliga för politiker och medarbetare.
Presentation Agera för säker vård – Nationella handlingsplanen för patientsäkerhet (pdf)
Presentation Målstyrning i vården – Tillsammans från handlingsplan till handling (pdf)
Presentation Stärkt patientsäkerhetsarbete – Struktur för det systematiskt patientsäkerhetsarbetet i Gnesta kommun och Flens kommun (pdf)
Parallella seminarier
Under förmiddagen hölls sju parallella seminarier inom olika ämnen kopplade till handlingsplanen.
Patientsäkerhetsarbete i nära samverkan med patientorganisationerna – tre goda exempel
På Akademiskt specialistcentrum i Stockholm arbetar verksamheterna tillsammans med patientföreningar i många olika avseenden, bland annat inom patientsäkerhetsarbetet. Vid seminariet presenterades tre olika samarbeten med patientföreningar inom olika sjukdomsgrupper. Ett handlade om övergången från barnreumakliniken till vuxen-reumatologen, ett samarbete med Unga reumatiker. Det andra rörde läkemedelsuppföljning via Alltid öppet tillsammans med Riksorganisationen för obesitas. Det sista handlade om hur nya arbetssätt och rutiner stäms av och diskuteras tillsammans med patientföreningen Diabetes Stockholm innan de implementeras i kliniken.
Patientsäkerhetsarbete i nära samverkan med patientorganisationerna – tre goda exempel (pdf)
Basal hygien på agendan i kommunal vård och omsorg, från verksamhet till politik
Vårdhygien Region Norrbotten och Norrbottens 14 kommuner samarbetar sedan två år kring vårdhygieniskt arbete. Enhetschefer inom kommunal hälso- och sjukvård har utbildats i föreskrifterna inom vårdhygieniskt arbete. I utbildningarna klargjordes roller, ansvar och vikten av att förstå och genomföra vårdhygieniska processer för att säkerställa patientsäkerheten. Parallellt med utbildningarna etablerades hygienombud i samtliga kommuner. Ett exempel är Överkalix kommun som har en väl fungerande verksamhet där basal hygien är ett ämne som engagerar, från verksamhet till politik.
Basal hygien på agendan i kommunal vård och omsorg, från verksamhet till politik (pdf)
Sammanhållen sjukvårdsrådgivning och hänvisning i Region Stockholm – för en mer patientsäker vårdresa
Region Stockholm har skapat en sammanhållen patientresa – från första kontakten med vården tills man blir omhändertagen hos en vårdgivare eller fått ett råd för att agera på egen hand. Arbetet utgår Region Stockholms riktlinje och handlingsplanen för ökad patientsäkerhet, samt inte minst från de vårdsökandes upplevelser av hänvisningsförfarandet, och sträcker sig från intervjuer med invånare och patienter till överenskomna gemensamma arbetssätt i vården, kunskapsstöd och praktisk implementering. Syftet är att skapa samsyn och förutsättningar för både hälso- och sjukvårdspersonal och vårdsökande för en mer patientsäker vårdresa.
Sammanhållen sjukvårdsrådgivning och hänvisning i Region Stockholm – för en mer patientsäker vårdresa (pdf)
Från Nationell handlingsplan till regionalt verktyg för dagligt patientsäkerhetsarbete på alla nivåer
Region Gävleborg har som ambition att med hjälp av sitt ledningssystem och tydligare uppföljning göra verklig skillnad för patientsäkerheten. Med den nationella handlingsplanen som grund har regionen tagit fram en regional strategi för ökad patientsäkerhet. I arbetet används systematisk uppföljning och målstyrning i hela organisationen, hela vägen ut till verksamhets- och enhetsnivå.
Från Nationell handlingsplan till regionalt verktyg för dagligt patientsäkerhetsarbete på alla nivåer (pdf)
Säker vård här och nu – lära, förbättra och följa upp omvårdnadskvaliteten med patienten i fokus
Chefsjuksköterskor och vårdutvecklare i Region Skåne har tagit fram en metod för punktprevalensmätning av omvårdnad, PPM omvårdnad. Frågorna i PPM omvårdnad baseras på områden som är vanligt förekommande i avvikelser och händelser anmälda enligt lex Maria. PPM omvårdnad inkluderar även frågor som ställs direkt till patienten. Genom metoden skapas tillfällen till lärande och engagemang lokalt i verksamheten som kan ligga till grund för att utveckla och öka kvaliteten i omvårdnaden. Uppföljningen kan ske på olika nivåer i organisationen och visar hur säker vården är här och nu.
Säker vård här och nu – lära, förbättra och följa upp omvårdnadskvaliteten med patienten i fokus (pdf)
Patientöversiktavla på Södra Älvsborgs sjukhus – ”Nu vet jag när jag behöver agera”
Södra Älvsborgssjukhus har skapat en patientöversiktstavla med syftet att ge personalen förutsättningar att agera i det dagliga patientsäkerhetsarbetet när det är nödvändigt. Tavlan visualiserar faktorer, kopplade till vårdskador som går att förhindra, på ett lättillgängligt och överskådligt sätt i realtid.
Patientöversiktavla på Södra Älvsborgs sjukhus – ”Nu vet jag när jag behöver agera” (pdf)
Självskattningsinstrument och digitalt verktyg för analys och identifiering av aktiviteter som stöd i patientsäkerhetsarbetet
På Karolinska Universitetssjukhuset har den nationella handlingsplanen omvandlats till ett självskattningsinstrument som ett stöd i patientsäkerhetsarbetet. Instrumentet, som består av ett Excel-ark, ger möjlighet att skriva in egna aktiviteter och kommentarer som omvandlas till en rapport. Den digitala rapporten har främst betydelse på sjukhus- eller tema/funktionsledningsnivå och fungerar väl med sitt kommunikativa värde i att lyfta patientsäkerhetsfrågan.
Självskattningsinstrument och digitalt verktyg för analys och identifiering av aktiviteter som stöd i patientsäkerhetsarbetet (pdf)
Eftermiddagens föreläsningar
Eftermiddagen ägnades åt temat diagnostisk säkerhet, som också är temat för den internationella patientsäkerhetsdagen 2024. Under passet fick deltagarna lyssna till vad som kännetecknar en säker diagnostisk process, vad som kan hindra den och vad konsekvenserna av bristande diagnostisk säkerhet kan bli. Vidare gavs en inblick i olika sätt att arbeta för en ökad diagnostisk precision i olika typer av vårdkontext och på olika nivåer. Det inkluderade en presentation av forskningsfältet kring hur diagnostiska fel kan motverkas samt praktiska exempel på arbetssätt i vardagen som kan minska risken för försenad eller utebliven diagnos. Deltagarna fick också ta del av ett händelseförlopp inom vården där utgången blev den värsta möjliga och hur händelsen hanterades i verksamheten samt vilka lärdomar som drogs efter det.
Presentation Diagnostisk säkerhet (pdf)
Presentation Vad beror diagnostisk osäkerhet på (pdf)
Presentation När det värsta händer (pdf)
Presentation Hur skapar vi säkra diagnostiska processer (pdf)
Avslutningsvis fick deltagarna inblick i hur patientsäkerhet och medicinska prioriteringar kan säkras i ett resurssvagt land inom ramen för ett projekt hos Läkare utan gränser, och skillnaderna och likheterna avseende arbetet med patientsäkerhet jämfört i Sverige.
Presentation Patientsäkerhet och prioriteringar (pdf)
Postrar med goda exempel
I pauserna kunde deltagarna ta del av en posterutställning med goda och lärande exempel från olika verksamheter. Fyra sjukvårdsregioner ställde ut postrar på temat agera för säker vård.
Medlemmar från Nationellt råd för patientsäkerhet deltog som utställare.
Trycksårsprevention – handlingsplan för ökad patientsäkerhet som ett stöd i implementeringen?
I syfte att förebygga vårdskador testades om den nationella handlingsplanen kan vara ett användbart stöd vid implementering. Denna poster visar att för att uppnå en lyckad implementering av trycksårsprevention krävs insatser på olika nivåer i organisationen, i den patientnära vården, på enhetsnivå och på övergripande nivå, utifrån handlingsplanens grundläggande förutsättningar och fokusområden.
Trycksårsprevention – Sjukvårdsregion Mellansverige (pdf)
Agera för säker vård – exempel på arbeten
Denna poster visar på flera exempel på arbeten som har den nationella handlingsplanen som stöd och inspiration. Exemplen är kopplade till bland annat ökad följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler, patientsamverkan på strategisk, operativ och individnivå samt strategiskt patientsäkerhetsarbete på sjukhus- och vårdgivarnivå. Andra exempel kopplar till implementering av mortality- och mobiditykonferenser för ökat lärande, fallprevention med stöd av AI, temaveckor kopplade till kända riskområden, regionala handlingsplaner samt handlingsplaner på resultatenheter
Agera för säker vård – Sjukvårdsregion Stockholm-Gotland (pdf)
Digitala Gröna korset – effektivt och lättarbetat
Gröna korset används för att identifiera risker, vårdskador och arbetsmiljö i realtid. Denna poster visar bland annat att en digitalisering av Gröna korset förenklar det dagliga arbetet med att identifiera avvikelser och åtgärda risker liksom återkoppling till medarbetarna, att kvaliteten i hela processen säkerställs och möjliggör att data kan aggregeras från enhets- till förvaltningsnivå.
Digitala Gröna korset – effektivt och lättarbetat – Västra sjukvårdsregionen (pdf)
Samarbete med patienten i centrum
Den här postern beskriver hur kommun och region tillsammans skapar en personcentrerad och patientsäker vård, utifrån den nationella handlingsplanens grundläggande förutsättningar för en god och säker vård. Resultaten visar bland annat ökad tillgänglighet och kontinuitet, färre besök på akuten och ökat fokus på patienten.
Samarbete med patienten i centrum – Södra sjukvårdsregionen (pdf)
