Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete

En sammanfattning av föreskrifterna

Den 1 september 2017 trädde HSLF-FS 2017:40 i kraft. Då upphörde också Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria att gälla. Bestämmelser om hur allvarliga vårdskador ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, finns i Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria).

Läs mer om HSLF-FS 2017:41 hos IVO

Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Socialstyrelsen vill med de nya föreskrifterna, HSLF-FS 2017:40, bidra till att integrera vårdgivarnas systematiska kvalitetsarbete med deras systematiska patientsäkerhetsarbete. HSLF-FS 2017:40 innehåller därför bestämmelser som hänvisar till PSL och SOSFS 2011:9.

Läs mer på sidan om Patientsäkerhetslagen

Läs mer på sidan om Ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Utredningar av händelser

HSLF-FS 2017:40 innehåller bestämmelser om utredningar av händelser.

Läs mer på sidan Utreda en händelse

Anpassa utredningens omfattning efter händelsens karaktär

En utredning ska anpassas efter händelsens karaktär. Omfattningen på utredningen kan alltså varieras. 

Utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada som inte är allvarlig

En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada som inte är allvarlig ska innehålla

• uppgifter om händelsen samt analysen och bedömningen av den
• uppgifter om hur kunskap av händelsen och dess konsekvenser ska spridas i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet
• de andra uppgifter som behövs för att bidra till att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet
• uppgifter om de åtgärder som planeras med anledning av händelsen och när de ska vidtas, om händelsen inte föranleder någon åtgärd ska skälen till det anges.

Utredningen ska dokumenteras enligt rutiner i verksamhetens ledningssystem.

Utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada

En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska innehålla uppgifter om

• händelseförloppet
• när händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades
• vilka konsekvenser som händelsen har medfört eller hade kunnat medföra för patienten
• vårdgivarens analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen
• vilka åtgärder som är beslutade och har vidtagits eller ska vidtas för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen eller för att begränsa effekterna av en händelse som inte helt går att förhindra
• vem eller vilka som ansvarar för att åtgärderna vidtas
• när åtgärderna enligt tidplan ska vara vidtagna
• vem eller vilka som ansvarar för uppföljningen av åtgärderna
• hur hälso- och sjukvårdspersonalen har informerats eller ska informeras om vårdgivarens analys och bedömning av händelsen i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet.

Patientens beskrivning av händelsen

Om händelsen har medfört en allvarlig vårdskada ska utredningen även innehålla uppgifter om

• patientens beskrivning och upplevelse av händelsen.

Om patienten inte kan eller vill beskriva eller förmedla sin upplevelse ska det anges.

Närstående bör erbjudas möjlighet att ge sin beskrivning och upplevelse av händelsen om patienten begär det eller själv inte kan beskriva sin upplevelse av händelsen. Innan en närstående erbjuds möjlighet så måste hänsyn tas till sekretess- eller tystnadspliktreglerna.

Utredningen ska dokumenteras enligt rutiner i verksamhetens ledningssystem.

Informationsskyldighet

Vårdgivaren ska informera hälso- och sjukvårdspersonalen om deras skyldighet enligt patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, att rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

Vårdgivaren ska också informera om resultatet av utredningar av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada och de lärdomar som har dragits med anledning av händelserna. Vårdgivaren får bedöma i varje enskilt fall vilken hälso- och sjukvårdspersonal som ska informeras. Utgångspunkten för bedömningen är syftet att hindra att liknande händelser inträffar igen.

Vårdgivaren ska ge information till berörd hälso- och sjukvårdspersonal om anmälningar till och beslut från IVO.

Händelser i annan vårdgivares verksamhet

Om utredningen av en händelse som har medfört en vårdskada visar att den helt eller delvis har sitt ursprung i en annan vårdgivares verksamhet ska den vårdgivaren underrättas om det inträffade. Innan en annan vårdgivare informeras så måste hänsyn tas till sekretess- eller tystnadspliktreglerna. Den vårdgivare som får information från en annan vårdgivare har sedan, under förutsättning att även den vårdgivaren bedömer att det rör sig om en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, att utreda och eventuellt anmäla till IVO enligt bestämmelserna i PSL, HSLF-FS 2017:40 och HSLF-FS 2017:41.

Anmälningsansvarig

Den som är anmälningsansvarig i verksamheten för händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada bör ha en position i organisationen så att hen har möjlighet att överblicka och påverka det systematiska patientsäkerhetsarbetet.

Utredningar kopplade till suicid och suicidförsök

SOSFS 2005:28 innehöll en bestämmelse om obligatorisk anmälan vid suicid. HSLF-FS 2017:40 saknar en sådan bestämmelse. Definitionen av vårdskada i PSL kräver att det inträffade sker efter någon form av kontakt mellan en patient och någon form av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Det krävs också att lidandet, skadan, sjukdomen eller dödsfallet skulle ha kunnat undvikas vid patientens kontakt med vården. Med andra ord krävs det ett orsakssamband mellan den givna vården (eller den vård som inte gavs) och konsekvensen (lidandet, skadan, sjukdomen eller dödsfallet).

Suicid eller suicidförsök som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården ska alltså även fortsättningsvis utredas och anmälas till IVO i enlighet med bestämmelserna i PSL, HSLF-FS 2017:40 och HSLF-FS 2017:41. I dessa fall finns inte heller längre någon tidsbegränsning på fyra veckor.

Läs mer på sidan Suicid