Definition av begreppet avvikelse hos Socialstyrelsen
Vårdgivaren ska utreda händelser som har medfört en vårdskada eller hade kunnat göra det. Det framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659). Syftet med utredningen är att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och orsakerna till det. Utredningen ska ge underlag för beslut om åtgärder som ska hindra att en liknande händelse inträffar på nytt eller begränsa effekterna om händelsen inte helt går att förhindra. Efter utredningen är det viktigt att vårdgivaren genomför lämpliga åtgärder, följer upp dem och sprider kunskaperna för att hindra att liknande händelser inträffar igen.
Det första steget är att bedöma om patienten har drabbats av en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada. Det vill säga om patienten har drabbats av eller hade kunnat drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom eller att patienten har avlidit. Definitionen av vårdskada förutsätter att skadan eller risken för skada har uppstått vid patientens kontakt med sjukvården. Det betyder att också vård eller behandling, som borde ha genomförts men som inte blev av, ska tas med i bedömningen. För att det ska räknas som en vårdskada måste man i bedömningen komma fram till att skadan eller risken för skada hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits av hälso- och sjukvården.
Läs mer om begreppet vårdskada på sidan Vad är patientsäkerhet?
Bedömningen kan vara svår och förutsätter oftast en viss utredning. Om utredningen visar att patienten inte har drabbats av en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada, kan resultatet av bedömningen och erfarenheterna ändå användas i verksamheten inom ramen för det systematiska kvalitetsarbetet. Men om det visar sig att patienten har eller hade kunnat drabbas av en vårdskada, ska händelsen utredas vidare.
Det är självklart att utreda händelser som får en allvarlig utgång för patienten. Men händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada som inte får allvarliga konsekvenser ska också utredas, analyseras, åtgärdas och bidra till lärande.
Bilden nedan visar hur utredningsprocessen kan se ut när något avvikande inträffar i verksamheten. Kopplingen mellan systematiskt kvalitetsarbete och systematiskt patientsäkerhetsarbete framgår också. Den visar också var i processen olika lagar och föreskrifter blir aktuella.
Utredning av händelser i hälso- och sjukvården (pdf)
En händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada kan vara av olika karaktär och ha olika bakomliggande orsaker.
Det finns många möjliga orsaker, till exempel
Det är också viktigt att uppmärksamma eventuella positiva aspekter i utredningen. Det kan handla om åtgärder som begränsade eller förhindrade effekterna av en vårdskada.
Ibland kan liknande händelser ha inträffat vid upprepade tillfällen. Även om varje händelse i sig inte är allvarlig kan analyser på aggregerad nivå bidra till lärandet och det förebyggande arbetet. Sådana analyser kan användas på alla typer av händelser, oavsett allvarlighetsgrad.
Utredningen av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska anpassas efter händelsens karaktär. Det betyder att vårdgivaren i varje enskilt fall ska bedöma hur omfattande utredningen behöver vara för att möta lagstiftningens krav och ge underlag för förbättrade åtgärder. Utredningskraven är högre om händelsen ledde till en allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. Vilka krav som gäller i respektive fall anges i HSLF-FS 2017:40.
Händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska utredas av vårdgivaren och anmälas till IVO. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) framgår vad en sådan utredning ska innehålla. I IVO:s föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) anges vilka uppgifter som ska framgå av anmälan.
IVO granskar vårdgivarnas utredningar för att säkerställa att vårdgivaren har utrett anmäld händelse i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.
Det kan vara aktuellt att anmäla en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada till andra myndigheter eller till flera myndigheter samtidigt, till exempel vid händelser som innefattar medicintekniska produkter, läkemedelsbiverkningar eller händelser i samband med strålning.
Alla utredningar ska dokumenteras enligt rutiner i verksamhetens ledningssystem. Det gäller oavsett händelsens allvarlighetsgrad.
När utredningen är klar ska vårdgivaren informera den berörda hälso- och sjukvårdspersonalen om resultatet och lärdomarna av den. Kunskapsåterföring och lärande fyller en viktig funktion i utredningen av händelser och syftet är att liknande händelser inte ska inträffa igen.
När en patient har drabbats av en vårdskada ska vårdgivaren snarast informera patienten om det samt förklara
Om en patient har drabbats av en allvarlig vårdskada ska vårdgivaren informera patienten om att en anmälan har gjorts till IVO och om beslutet från IVO.
Att göra en händelseanalys innebär att samla in och analysera fakta och information som är relaterad till en specifik händelse och som belyser hela händelseförloppet. Det finns olika metoder för händelseanalyser och erfarenheten utvecklas ständigt. I Sverige har SKR publicerat en handbok för händelseanalys som kan användas som metodstöd.
Handboken Riskanalys och händelseanalys. Analysmetoder för att öka patientsäkerheten hos SKR
En utredning och analys av det som redan har hänt kan verka reaktivt och inte framåtsyftande. Men för att kunna identifiera och därigenom minska risken att andra patienter drabbas är det också nödvändigt att titta i backspegeln och lära av det som har hänt. Åtgärderna som utarbetas siktar alltid framåt och syftar till att minska risken för att det inträffade ska hända igen.
Nitha är ett it-stöd för händelseanalys som används av många regioner och flera kommuner och som hjälper hälso- och sjukvårdpersonal att utföra analyser på ett systematiskt sätt. Genomförda analyser kan publiceras i en sökbar kunskapsbank för gemensam nytta i hälso- och sjukvården.
Stödjande dokument, rapporter, med mera om Nitha hos Inera
Nitha kunskapsbank för händelseanalyser hos Inera
Det finns olika metoder för att utreda händelser och valet påverkar utredningen och analysen. Det kan till exempel handla om vilken information man söker respektive vilken typ av åtgärder man föreslår. Händelser i hälso- och sjukvården beror dock oftast på ett samspel mellan människor, teknik och organisation. För att få olika infallsvinklar och perspektiv kan det därför vara en fördel att arbeta multidisciplinärt och anpassa valet av metoder utifrån händelsens karaktär och omfattning.
Lagstiftningen är metodneutral och anger alltså inte vilken metod som ska användas.