Att utreda en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada

Definition av begreppet avvikelse – Socialstyrelsen

Vårdgivaren ska utreda händelser

Vårdgivaren ska utreda händelser som har medfört en vårdskada eller hade kunnat göra det. Det framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659). Syftet med utredningen är att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och orsakerna till det.

Utredningen ska ge underlag för beslut om åtgärder som ska hindra att en liknande händelse inträffar på nytt. Det kan också handla om att begränsa effekterna om händelsen inte helt går att förhindra. Efter utredningen är det viktigt att vårdgivaren genomför lämpliga åtgärder, följer upp dem och sprider kunskaperna.

Det första steget är att bedöma vad patienten drabbats av

Det första steget är att bedöma om patienten har drabbats av en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada. Det vill säga om patienten har drabbats av eller hade kunnat drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom eller att patienten har avlidit.

Definitionen av vårdskada förutsätter att skadan eller risken för skada har uppstått vid patientens kontakt med sjukvården. Det betyder att också vård eller behandling, som borde ha genomförts men som inte blev av, ska tas med i bedömningen. För att det ska räknas som en vårdskada måste man i bedömningen komma fram till att skadan eller risken för skada hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits av hälso- och sjukvården.

Läs mer om begreppet vårdskada på sidan Vad är patientsäkerhet?

Bedömningen förutsätter oftast en viss utredning

Bedömningen kan vara svår och förutsätter oftast en viss utredning. Om utredningen visar att patienten inte har drabbats av en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada, kan resultatet av bedömningen och erfarenheterna ändå användas i verksamheten. Det inom ramen för det systematiska kvalitetsarbetet. Men om det visar sig att patienten har eller hade kunnat drabbas av en vårdskada, ska händelsen utredas vidare.

Det är självklart att utreda händelser som får en allvarlig utgång för patienten. Men händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada som inte får allvarliga konsekvenser ska också utredas, analyseras, åtgärdas och bidra till lärande.

Utredningsprocessen när något avvikande händer

Bilden nedan visar hur utredningsprocessen kan se ut när något avvikande inträffar i verksamheten. Kopplingen mellan systematiskt kvalitetsarbete och systematiskt patientsäkerhetsarbete framgår också. Den visar också var i processen olika lagar och föreskrifter blir aktuella.

Utredning av händelser i hälso- och sjukvården (pdf)

En händelse kan ha många olika orsaker

En händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada kan vara av olika karaktär och ha olika bakomliggande orsaker. Det finns många möjliga orsaker, till exempel

• en eller flera vidtagna åtgärder
• underlåtenhet att vidta åtgärder
• brister i samspelet mellan människa, teknik och organisation
• brister som kan relateras till latenta tillstånd i verksamheten, det vill säga brister som finns i verksamheten men som inte syns förrän något händer
• tillfälliga omständigheter som sammanfaller och påverkar patientsäkerheten negativt, till exempel att antalet patienter plötsligt ökar i en verksamhet samtidigt som det inte finns möjlighet att öka bemanningen.

Det är också viktigt att uppmärksamma eventuella positiva aspekter i utredningen. Det kan handla om åtgärder som begränsade eller förhindrade effekterna av en vårdskada.

Ibland kan liknande händelser ha inträffat vid upprepade tillfällen. Även om varje händelse i sig inte är allvarlig kan analyser på aggregerad nivå bidra till lärandet och det förebyggande arbetet. Sådana analyser kan användas på alla typer av händelser, oavsett allvarlighetsgrad.

Händelsens karaktär styr utredningen

Utredningen av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska anpassas efter händelsens karaktär. Det betyder att vårdgivaren i varje enskilt fall ska bedöma hur omfattande utredningen behöver vara för att möta lagstiftningens krav och ge underlag för förbättrade åtgärder. Utredningskraven är högre om händelsen ledde till en allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. Vilka krav som gäller i respektive fall anges i HSLF-FS 2017:40.

Utreda och anmäla allvarliga vårdskador

Händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska utredas av vårdgivaren och anmälas till IVO. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) framgår vad en sådan utredning ska innehålla. I IVO:s föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) anges vilka uppgifter som ska framgå av anmälan.

IVO granskar vårdgivarnas utredningar för att säkerställa att vårdgivaren har utrett anmäld händelse i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.

Anmälan till andra myndigheter

Det kan vara aktuellt att anmäla en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada till andra myndigheter eller till flera myndigheter samtidigt. Det kan till exempel vara vid händelser som innefattar medicintekniska produkter, läkemedelsbiverkningar eller händelser i samband med strålning.

Utredningen ska dokumenteras

Alla utredningar ska dokumenteras enligt rutiner i verksamhetens ledningssystem. Det gäller oavsett händelsens allvarlighetsgrad.

Resultaten ska återföras till vårdpersonalen

När utredningen är klar ska vårdgivaren informera den berörda hälso- och sjukvårdspersonalen om resultatet och lärdomarna av den. Kunskapsåterföring och lärande fyller en viktig funktion i utredningen av händelser. Syftet är att liknande händelser inte ska inträffa igen.

Patienten ska få information om vårdskada

När en patient har drabbats av en vårdskada ska vårdgivaren snarast informera patienten om det samt förklara

• vilka åtgärder man vidtar i verksamheten för att minska risken för upprepning
• att vårdgivaren har skyldighet att hantera klagomål och synpunkter
• att patientnämnderna har i uppgift att hjälpa patienten att framföra klagomål och få sitt klagomål besvarat av vårdgivaren
• att patienten har möjlighet att anmäla klagomål till IVO
• att patienten har möjlighet att begära ersättning från Löf eller från läkemedelsförsäkringen.

Om en patient har drabbats av en allvarlig vårdskada ska vårdgivaren informera patienten om att en anmälan har gjorts till IVO och om beslutet från IVO.

Händelseanalyser behövs för framtiden

Att göra en händelseanalys innebär att samla in och analysera fakta och information som är relaterad till en specifik händelse och som belyser hela händelseförloppet. Det finns olika metoder för händelseanalyser och erfarenheten utvecklas ständigt. Hos Löf finns en handbok, Utredning av allvarliga vårdskador – Vägledning vid utredning och handbok för metoden händelseanalys. Handboken riktar sig till alla som arbetar med kvalitet och patientsäkerhet i regioner, kommuner och hos andra vårdgivare. Det finns också mallar och checklistor hos Löf samt utbildningsmaterial om utredning av allvarliga vårdskador.

Händelseanalys – Löf

En utredning och analys av det som redan har hänt kan verka reaktivt och inte framåtsyftande. Men för att kunna identifiera och därigenom minska risken att andra patienter drabbas är det också nödvändigt att titta i backspegeln och lära av det som har hänt. Åtgärderna som utarbetas siktar alltid framåt och syftar till att minska risken för att det inträffade ska hända igen. 

Nitha kunskapsbank

Nitha är ett it-stöd för händelseanalys som används av många regioner och flera kommuner. Det hjälper hälso- och sjukvårdpersonal att utföra analyser på ett systematiskt sätt. Genomförda analyser kan publiceras i en sökbar kunskapsbank för gemensam nytta i hälso- och sjukvården.

Stödjande dokument, rapporter med mera om Nitha – Inera

Nitha kunskapsbank för händelseanalyser – Inera

Valet av metod påverkar utredningen

Det finns olika metoder för att utreda händelser. Valet av metod påverkar utredningen och analysen. Det kan till exempel handla om vilken information man söker och vilken typ av åtgärder man föreslår.

Händelser i hälso- och sjukvården beror dock oftast på ett samspel mellan människor, teknik och organisation. För att få olika infallsvinklar och perspektiv kan det därför vara en fördel att arbeta multidisciplinärt och anpassa valet av metoder utifrån händelsens karaktär och omfattning.

Lagstiftningen är metodneutral och anger alltså inte vilken metod som ska användas.