En lärande organisation – lära av positiva och negativa händelser

Hälso- och sjukvården är en komplex verksamhet. Den är i ständig förändring och både människor, teknik och organisation samverkar. Riskerna är många och de varierar. Det innebär att det ständigt uppstår situationer som behöver analyseras och hanteras. Arbetet med säkerhet behöver därför vara aktivt, långsiktigt och synligt.

För att skapa förutsättningar för en hög patientsäkerhet behöver alla i hälso- och sjukvården lära av både positiva och negativa händelser i verksamheten.

Säkerhet handlar om mognad

Patientsäkerhetsarbete handlar om mognad. Figuren nedan visar de olika faserna. De går från att förneka att skador ens förekommer till ett aktivt förebyggande patientsäkerhetsarbete.

Verksamheten behöver arbeta kontinuerligt med förbättringar

Vårdpersonalen är vana att lösa problem och göra anpassningar i det dagliga arbetet. Chefer och ledare ansvarar och skapar förutsättningar för att kunna arbeta säkert. De får inte förutsätta att vårdpersonalen ska kompensera för brister i systemet.

Bakomliggande systemproblem behöver analyseras och åtgärdas. Det förutsätter ett kontinuerligt förbättringsarbete där riskmedvetenhet, öppenhet och ett förebyggande förhållningssätt är centralt.

Personalen behöver tid att rapportera, analysera och diskutera avvikelser. Därför behöver chefer och ledare

• säkerställa att det är lätt att tala fritt
• skapa engagemang och lyssna aktivt
• följa upp effekterna av förbättringsarbetet och ta initiativ till nya insatser.