Att utreda en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada

Avvikelser i hälso- och sjukvården kan vara av olika karaktär och allvarlighetsgrad. Det kan handla om allt från mindre störningar i det dagliga arbetet som inte leder till att patienter skadas, till händelser som medför en vårdskada där patienten avlider.

Inkomna klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet ska tas omhand i verksamhetens systematiska kvalitetsarbete. Läs mer på sidan Kvalitet och patientsäkerhet – hur hänger det ihop?

Definition av begreppet avvikelse hos Socialstyrelsen

Vårdgivaren ska utreda händelser

Vårdgivaren ska utreda händelser som har medfört en vårdskada eller hade kunnat göra det. Det framgår av patientsäkerhetslagen. Syftet med utredningen är att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och orsakerna till det. Utredningen ska ge underlag för beslut om åtgärder som ska hindra att en liknande händelse inträffar på nytt eller begränsa effekterna om händelsen inte helt går att förhindra. Efter utredningen är det viktigt att vårdgivaren genomför lämpliga åtgärder, följer upp dem och sprider kunskaperna för att hindra att liknande händelser inträffar igen. Läs mer på sidan Patientsäkerhetslagen och sidan Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete.

Det första steget är att bedöma om patienten har drabbats av en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada. Det vill säga om patienten drabbats av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom eller att patienten har avlidit. Definitionen av vårdskada kräver att skadan eller risken för skada är orsakad av vård eller behandling, eller den vård eller behandling som inte gavs. Dessutom måste vårdgivaren ta ställning till om skadan eller risken för skada hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits av hälso- och sjukvården. Läs mer om begreppet vårdskada på sidan Definitionen av patientsäkerhet och vårdskada.

Bedömningen kan vara svår och förutsätter oftast en viss utredning. Om utredningen visar att patienten inte har drabbats av en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada, återförs resultatet av bedömningen och erfarenheterna till verksamheten inom ramen för det systematiska kvalitetsarbetet. Men om det visar sig att patienten har eller hade kunnat drabbas av en vårdskada, ska händelsen utredas vidare.

Det är självklart att utreda händelser som får en allvarlig utgång för patienten. Men händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada som inte får allvarliga konsekvenser ska också utredas, analyseras och åtgärdas eftersom vi kan lära oss något av även av dessa händelser i verksamheten.

Utredning av händelser i hälso- och sjukvården

Öppna bilden i pdf-format

En händelse kan ha många olika orsaker

En händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada kan vara av olika karaktär och ha olika bakomliggande orsaker. Det finns många möjliga orsaker, till exempel

  • en eller flera vidtagna åtgärder
  • underlåtenhet att vidta åtgärder
  • brister i samspelet mellan människa, teknik och organisation
  • latenta tillstånd i verksamheten, det vill säga sådant som finns i verksamheten men som inte syns förrän något händer
  • tillfälliga omständigheter som sammanfaller, till exempel att antalet patienter plötsligt ökar på en akutmottagning samtidigt som det inte finns möjlighet att öka bemanningen.

Det är också viktigt att uppmärksamma eventuella positiva aspekter i utredningen. Det kan handla om åtgärder som begränsade eller förhindrade effekterna av en vårdskada.

Ibland kan liknande händelser ha inträffat vid upprepade tillfällen. Även om varje händelse i sig inte är allvarlig kan analyser på aggregerad nivå bidra till lärandet och det förebyggande arbetet. Sådana analyser kan användas på alla typer av händelser, oavsett allvarlighetsgrad.

Händelsens karaktär styr utredningen

Utredningen av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska anpassas efter händelsens karaktär. Det betyder att vårdgivaren i varje enskilt fall ska bedöma hur omfattande utredningen behöver vara för att möta lagstiftningens krav. Utredningskraven är högre om händelsen ledde till en allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. Vilka krav som gäller i respektive fall anges i HSLF-FS 2017:40.

Utreda och anmäla allvarliga vårdskador

Händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska utredas av vårdgivaren och anmälas till IVO. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) framgår vad en sådan utredning ska innehålla. I IVO:s föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) anges vilka uppgifter som ska framgå av anmälan.

IVO granskar vårdgivarnas utredningar för att säkerställa att vårdgivaren har utrett anmäld händelse i nödvändig omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävs för att uppnå en hög patientsäkerhet.

Läs mer på sidan Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete

Läs mer om HSLF-FS 2017:41 hos IVO

Läs mer på sidan Hälso- och sjukvårdens ansvar

Anmälan till andra myndigheter

Det kan vara aktuellt att anmäla en händelse som har eller hade kunnat medföra en vårdskada till andra myndigheter eller till flera myndigheter samtidigt, till exempel vid händelser som innefattar medicintekniska produkter, läkemedelsbiverkningar eller händelser i samband med strålning. Läs mer på sidan Hälso- och sjukvårdens ansvar.

Utredningen ska dokumenteras

Alla utredningar ska dokumenteras enligt rutiner i verksamhetens ledningssystem. Det gäller oavsett händelsens allvarlighetsgrad.

Resultaten ska återföras till vårdpersonalen

När utredningen är klar ska vårdgivaren informera hälso- och sjukvårdspersonalen om resultatet och lärdomarna av den. Kunskapsåterföring och lärande fyller en viktig funktion i utredningen av händelser och syftet är att liknande händelser inte ska inträffa igen.

Patienten ska få information om vårdskada

När en patient har drabbats av en vårdskada ska vårdgivaren snarast informera patienten om det samt förklara

  • vilka åtgärder man vidtar i verksamheten för att minska risken för upprepning
  • att patienten har möjlighet att anmäla klagomål till IVO
  • att patienten har möjlighet att begära ersättning från Löf eller från läkemedelsförsäkringen.

Vidare ska vårdgivaren informera om patientnämndens verksamhet.

Om en patient har drabbats av en allvarlig vårdskada ska vårdgivaren informera patienten om att en anmälan har gjorts till IVO och om beslutet från IVO.

Läs mer på sidorna Rapportera och anmäla, Patientsäkerhetslagen, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete och Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria).

Händelseanalyser behövs för framtiden

Att göra en händelseanalys innebär att samla in och analysera fakta och information som är relaterad till en specifik händelse och som belyser hela händelseförloppet. Det finns olika metoder för händelseanalyser och erfarenheten utvecklas ständigt. I Sverige har Sveriges kommuner och landsting, SKL, publicerat en handbok för händelseanalys som kan användas som metodstöd.

Handboken Riskanalys och händelseanalys. Analysmetoder för att öka patientsäkerheten hos SKL

En utredning och analys av det som redan har hänt kan verka reaktivt och inte framåtsyftande. Men för att kunna identifiera och därigenom minska risken att andra patienter drabbas är det också nödvändigt att titta i backspegeln och lära av det som har hänt. Åtgärderna som utarbetas siktar alltid framåt och syftar till att minska risken för att det inträffade ska hända igen. Läs mer på sidan Identifiera, bedöma och analysera risker.

Nitha – Nationellt IT-stöd för händelseanalys

Valet av metod påverkar utredningen

Det finns olika metoder för att utreda händelser och valet påverkar utredningen och analysen. Det kan till exempel handla om vilka fakta man söker respektive vilka åtgärder man föreslår. Händelser i hälso- och sjukvården beror dock oftast på ett samspel mellan människor, teknik och organisation. För att få olika infallsvinklar och perspektiv kan det därför vara en fördel att arbeta multidisciplinärt och använda olika metoder eller en kombination av metoder utifrån händelsens karaktär och omfattning.

Lagstiftningen är metodneutral och anger alltså inte vilken metod som ska användas.