Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården

Utöver det som framgår i patientdatalagen (PDL) innehåller HSLF-FS 2016:40 fler krav på vårdgivaren vad gäller patientjournalens innehåll.

Det här är en förenklad sammanfattning av några av de mer centrala bestämmelserna i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården i syfte att ge en allmän överblick. Sammanfattningen är inte uttömmande och föreskriften kan även innehålla fler eller mer nyanserade krav. Texten på den här webbsidan ersätter alltså inte texten i föreskriften.

Läs hela föreskriften hos Socialstyrelsen

Handboken Journalföring och behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården hos Socialstyrelsen

En sammanfattning av föreskriften

HSLF-FS 2016:40 innehåller fler krav på vårdgivaren vad gäller patientjournalens innehåll. Utöver det som framgår av PDL ska patientjournalen innehålla

  • en entydig identifikation av patienten
  • patientens kontaktuppgifter
  • uppgifter om namn och befattning på den personal som ansvarar för en viss journaluppgift
  • tidpunkten för de vårdkontakter som patienten har haft eller som planeras.

Vårdgivaren ska också säkerställa att uppgifterna i en patientjournal är entydiga. Som stöd för tillämpningen av den bestämmelsen finns det allmänna råd om detta i HSLF-FS 2016:40.

Vårdgivaren ska även, i förekommande fall, säkerställa att patientjournalen innehåller uppgifter om

  • aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar
  • utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa
  • ordinationer och ordinationsorsak
  • resultat av utredande och behandlande åtgärder
  • slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård
  • överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen
  • komplikationer av vård och behandling
  • vårdrelaterade infektioner
  • samtycken och återkallade samtycken
  • patientens önskemål om vård och behandling
  • de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras
  • intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information
  • vårdplanering.

Vårdgivaren ska vidare säkerställa att patientjournalen innehåller en varnande markering om en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för hans eller hennes liv eller hälsa. Markeringen ska vara lätt att uppmärksamma.

Vårdgivaren ska genom ledningssystemet säkerställa att personuppgifterna ska vara tillgängliga, riktiga, konfidentiella och spårbara. Begreppen är centrala i arbetet för att nå en god informationssäkerhet. HSLF-FS 2016:40 innehåller även regler om informationssäkerhet och om fysiskt skydd av informationssystem.